INTRODUCCIÓN
El hueso no es una estructura estática, sino que es un organismo vivo, que realiza diversas funciones, como sostener la musculatura, proteger órganos vitales como el hígado o el corazón, contribuir a la formación de células sanguíneas, o ser el almacén fundamental de calcio en el organismo. Hay distintos tipos de hueso y por eso la densitometría da valores de masa ósea distintos por ejemplo en la cadera y en la columna.
La osteoporosis es una enfermedad que se conoce sobre todo desde hace unos 10-12 años. Aun así, sigue siendo una de las grandes olvidadas por parte de la Administración Sanitaria, que presta más atención a otras enfermedades. Una excepción es la Comunidad Valenciana, donde existe un Plan de control y tratamiento de la osteoporosis pionero en Europa. A la osteoporosis se le conoce como la enfermedad de los huesos de cristal, y también como la epidemia del siglo XXI, ya que está afectando a gran cantidad de población. Solo las enfermedades cardiovasculares (incluyendo la hipertensión) superan en número de población afectada a la osteoporosis.
La osteoporosis afecta a una de cada tres mujeres a partir de los 60 años, y a dos de cada tres mujeres a partir de los 80 años. En España, hay unos tres millones y medio de afectados, siendo un millón de ellos varones (350.000 pacientes en la Comunidad Valenciana y en la ciudad de Valencia 70.000). Destacar también que la osteoporosis se diagnostica poco y se trata poco. Solo una o dos de cada diez personas con osteoporosis son tratadas.
La osteoporosis como tal quiere decir hueso poroso, un hueso con más agujeros. Hay menos cantidad de hueso, ya que se destruye más hueso del que se crea. Además, la calidad también la tiene alterada. Hay por tanto una alteración en la resistencia ósea (cantidad y calidad), lo que hace que se produzcan más fracturas en los huesos.
Con la densitometría medimos la cantidad de hueso, la masa ósea, pero no podemos medir la calidad (la macroarquitectura o microarquitectura del hueso, la estructuración de las fibras del tejido óseo, la rapidez con que se reparan las microfracturas, etc.). Aunque realmente es más importante la calidad, ya que hay personas que con una cantidad de hueso normal, con una densitometría normal, tienen muchas fracturas, mientras que hay personas con una densidad ósea baja cuando se hacen la densitometría y no tienen fracturas.
FRACTURAS
La osteoporosis preocupa por la aparición de fracturas (se calcula que casi la mitad de mujeres de más de 50 años va a tener alguna fractura relacionada con la osteoporosis), y ocasiona incapacidades laborales, gastos sanitarios importantes, mucha dependencia social en ocasiones, ya que hay personas con una calidad de vida muy mermada, e incluso es causa de muerte en una de cada tres personas en el caso de la fractura de cadera.
Por tanto la fractura más preocupante es la de cadera. Esta fractura es la que más invalideces genera. Además, se le conoce como la enfermedad de los tres tercios, ya que de cada tres personas que sufren una fractura de cadera, una persona queda bien, otra queda muy limitada, y la otra muere a consecuencia de la fractura en el año siguiente. Se calcula que se producen unas 4.500 o 5.000 fracturas de cadera al año en la Comunidad Valenciana; unas 40.000 en toda España.
Las fracturas pueden afectar a todos los huesos, pero lo que se llaman fracturas osteoporóticas (las fracturas que se producen con una traumatismo despreciable, como por ejemplo el ir andando, caerse y romperse el hombro), las más frecuentes son las de la columna, y las más temibles son las de la cadera, pero también habitualmente con la osteoporosis se producen fracturas de la muñeca y el hombro.
Como se ha señalado, las fracturas vertebrales son las más comunes, y si no se trata, hay mucho riesgo de tener una segunda fractura vertebral y además también va a aumentar el riesgo de tener fractura de cadera. El riesgo de que una mujer tenga una fractura vertebral a lo largo de su vida es de un 30%.
FACTORES DE RIESGO
El hueso es una estructura viva, que se va creando (a través de unas células llamadas osteoblastos) y destruyendo (a través de unas células llamadas osteoclastos) desde que nacemos. Sobre los 30 años de edad se alcanza el pico de masa ósea. Hemos de conseguir que este pico sea lo más grande posible. En los varones es mayor el pico que se consigue de masa ósea, y va disminuyendo progresivamente a partir de los 30 años. Por esto quizás padecen menos fracturas y más tardías que las mujeres. En cambio, en las mujeres el pico de masa ósea que se consigue es menor, luego pasa a disminuir de forma paralela a la del hombre, y con la menopausia pega un fuerte bajón, pasando después a bajar otra vez paralelamente a la del hombre.
Si llegamos a tener un buen pico de masa ósea, aunque vayamos perdiendo con los años, no llegaremos a tener niveles propios de osteoporosis. La osteoporosis por tanto se diagnostica en las personas mayores, pero se dice que se empieza a producir ya desde que somos niños.
Los factores de riesgo que pueden influir en tener un nivel bajo de masa ósea, los podríamos distinguir en modificables y no modificables.
Dentro de los modificables tendríamos el llevar una vida sedentaria, el no hacer ejercicio, ingerir en exceso tóxicos (café, tabaco y alcohol), sobre todo el alcohol (pero ojo, es perfectamente compatible el tomar café con leche), una delgadez importante (las chicas con anorexia casi todas tienen osteoporosis), o la ingesta de corticoides e inmunosupresores.
Dentro de los no modificables estaría la edad, el hecho de ser mujer, hijas de mujeres con osteoporosis, menopausia precoz, factores genéticos, o que las personas de raza amarilla y blanca tienen menos masa ósea que las de raza negra.
También hay una serie de enfermedades que influyen en tener osteoporosis (artritis reumatoide, espondilitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hiperparatiroidismo, enfermedad celíaca). Aunque cabe observar que en este punto sí podemos influir en parte con los tratamientos.
DIAGNÓSTICO
Debido a la poca sintomatología, a la osteoporosis se le conoce como la epidemia silenciosa. Se empieza con dolores en la espalda sobre todo. Con la placa no se ve nada, ya que se producen pequeñas fracturitas dentro de las vértebras. Se ve cuando ya hay una osteoporosis más importante. Se hacen también unas pruebas de laboratorio para descartar causas de la osteoporosis, como el hipertiroidismo o el hiperparatiroidismo. Se hacen radiografías que sirven para ver si hay fracturas vertebrales. Nunca se puede diagnosticar una osteoporosis con una radiografía. Las placas solo sirven para ver si hay fracturas.
Con la densitometría se mide la masa ósea, habitualmente en la columna y en la cadera. Se deben valorar los factores de riesgo para realizarla. No es útil ni rentable hacer una densitometría a toda la población. Se intenta que las personas conozcan la existencia de la osteoporosis y se autovaloren, de forma que ellas mismas valoren si confluyen en su caso factores de riesgo, y entonces ir al médico de cabecera y consultarlo para que se termine haciendo la densitometría, que es la forma más correcta y práctica de llegar al diagnóstico.
Los valores de la densitometría dan tres posibilidades: normal, osteopenia y osteoporosis. Si además de osteoporosis hay fracturas, se habla de osteoporosis establecida o complicada. Los densitómetros hoy en día hacen una densitometría cada 30 segundos, mientras que antes las hacían cada 20 minutos (por eso anteriormente, debido a esta lentitud y si no se reunían suficientes factores de riesgo, se hacían densitometrías de talón). En el Hospital General de Valencia la lista de espera hoy en día es de apenas de 3 a 5 días.
Los síntomas empiezan cuando hay fracturas. En un principio duele la espalda, pero no se ve nada radiológicamente. Cuando ya hay más fracturas, empieza el dolor y disminuye la talla, ya que se chafan, se acuñan las vértebras, con las consiguientes alteraciones morfológicas. La parrilla costal llega a contactar con la pelvis. Los enfermos tienen un vientre abultado, molestias gástricas, respiran mal debido a la peor ventilación por la joroba, por la curvatura de la espalda. Todo esto hace que disminuya la calidad de vida, no solo estaría la cuestión estética.
PREVENCIÓN
Como todas las enfermedades crónicas, lo fundamental es la prevención. Se distinguen las prevenciones primaria, secundaria y terciaria.
La prevención primaria busca un pico alto de masa ósea. Vida sana, con una dieta adecuada, incluyendo la ingesta de lácteos, para la aportación de calcio, la vitamina D, o tomar el sol (en regiones soleadas como la Comunidad Valenciana, con salir a comprar sería suficiente). También es importante hacer ejercicio, ya que aumenta la masa ósea, hace perder peso, hace también mejorar el control de las posturas, que tengamos más estabilidad. Hay que hacer ejercicios que nos gusten y adaptados a nuestras condiciones y circunstancias. Por ejemplo, para una persona de 80 años, sería muy bueno bailar, o jugar a los bolos o a la petanca. Es importante tener en cuenta que a pesar de que la natación va bien para los dolores de espalda o las contracturas musculares, es el ejercicio que menos hace que aumente la masa ósea
La prevención secundaria intenta que no disminuya tanto la masa ósea. Hay que mantener una vida sana, evitar los tóxicos y además hacer ejercicio. Hay también que evitar en lo posible la ingesta de fármacos como los corticoides, los antiepilépticos, las hormonas tiroideas o los anticoagulantes.
La prevención terciaria intenta evitar la aparición de fracturas en personas que ya tienen osteoporosis. Hay que mantener buena calidad del hueso con una dieta equilibrada y con ejercicio. También hay que evitar caídas en lo posible, como vigilar y llevar un control de la vista en las personas mayores, no tomar en exceso tranquilizantes de noche, ya que se levantan al lavabo y tropiezan y se caen, controlar algunos fármacos como los sedantes o algunos hipotensores. La casa ha de estar bien iluminada, hay que vigilar las escaleras, los cables. Evitar los juguetes en el suelo, las alfombras, y llevar los zapatos bien abrochados. Todo esto serían recomendaciones para casa. En la calle, hay que tener cuidado con las barreras arquitectónicas, sobre todo con los bordillos.
Hay además ciertas actitudes que podemos corregir: sentarse de forma correcta, apoyando bien la espalda; cuando se está cocinando o planchando, es bueno para relajar la espalda subir un pie en un taburete pequeño; no doblar la espalda para coger algo que está en una altura inferior, sino que hay que agacharse y en cuclillas coger el peso; no estirarse a coger algo que está en una altura superior, sino que tenemos que coger un taburete; y trasladar los objetos con un carro, o repartiendo el peso entre los dos brazos.
Es importante resaltar que en contra de la creencia popular, siempre se rompe un hueso cuando el paciente se cae. Primero es el golpe, y después viene la fractura. Primero viene la caída, y entonces se produce la fractura de cadera. Incluso el golpe puede ser mínimo, como por ejemplo el hecho de que un estornudo habitualmente puede provocar que se rompan las vértebras o costillas.
TRATAMIENTOS
Los tratamientos de la osteoporosis van dirigidos a disminuir el riesgo de fractura, y está demostrado que estos tratamientos evitan la posibilidad de fractura en un 60%-70%, por eso a pesar de que la densitometría no mejore o incluso empeore un poco, se sigue utilizando el mismo tratamiento, ya que mejoran la calidad del hueso.
Hay toda una serie de fármacos, pero destacar por la comodidad que va a implicar para el paciente, que va a salir en breve un tratamiento consistente en un pinchazo subcutáneo aplicado cada seis meses. Además de otros fármacos que también se prevé que aparezcan, con lo que habrá muchas formas de actuar, por si algún paciente no tolerase algún tipo de fármaco.
Hay unos fármacos que hacen que el agujero en el hueso sea menor, y otros fármacos que lo que hacen es rellenar el hueso. Además, cualquiera que sea el tratamiento, siempre deberá asociarse al calcio y a la vitamina D.
En el Hospital General de Valencia, cuando el paciente llega a una masa ósea normal, se quita el fármaco y se sigue con la vitamina D y el calcio, y a partir de aquí se hace un seguimiento.
PREGUNTAS
Ya dentro del turno de preguntas, se consultó si era bueno utilizar corsés para disimular la joroba, el encorvamiento. El Doctor respondió que aunque los corsés puedan calmar el dolor, también pueden atrofiar la musculatura, y que el mejor corsé es por tanto la propia musculatura de cada uno.
También se preguntó la frecuencia con la que se deben hacer densitometrías. El Doctor contestó que si el paciente está mal, en el Hospital General de Valencia se hacen cada dos años, que no se hacen más a menudo no porque irradien ni sean perjudiciales, sino porque las variaciones son pequeñas.
Dr. Javier Calvo Catalá. Jefe de Reumatología y Metabolismo Óseo del Consorcio Hospital General de Valencia.
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Edición, Javier García G.
